Письмо ТФОМС от 18 марта 2019г. № 09-30-43

 

 

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 11.04.2013 № 216н «Об утверждении порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью» (далее – Приказ), диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей проводится в объеме, предусмотренном перечнем осмотров и исследований при проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденном приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.02.2013 № 72 «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» (далее - приказ от 15.02.2013г. № 72н).

В соответствии с приказом определен порядок и алгоритм в части:

- перечня врачей-специалистов,

- этапов прохождения,

- обязательного объема проводимых лабораторных, инструментальных и других видов исследований,

- перечня возрастных групп, подлежащих диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью (далее – диспансеризация) на территориях субъектов Российской Федерации

В соответствии с приказом диспансеризация проводится ежегодно (в один или два этапа) в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью.

При диспансеризации несовершеннолетних, достигших возраста 3 лет, профилактические медицинские осмотры не проводятся.

Диспансеризация является завершенной в случае проведения осмотров врачами-специалистами и выполнения лабораторных, инструментальных и иных исследований, предусмотренных Перечнем исследований, при отсутствии подозрений на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния) и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций (I этап).

В случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагностика которого не входит в Перечень исследований, и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций, диспансеризация является завершенной в случае проведения дополнительных консультаций, исследований, назначенных в соответствии с пунктом 15 Порядка, и (или) получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций (II этап).

Общая продолжительность I этапа диспансеризации должна составлять не более 10 рабочих дней, а при назначении дополнительных консультаций, исследований и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций общая продолжительность - не более 45 рабочих дней (I и II этапы).

 

В рамках каждого законченного случая диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, состоящей только из одного этапа (коды законченного случая 70.6.*) медицинские организации, в обязательном порядке, ведут учет фактически выполненных посещений по каждому врачу-специалисту, ведущему самостоятельный прием в рамках диспансеризации (коды услуг – 2.3.*, 2.4.1), которые указываются в счете дополнительно к коду услуги законченного случая диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также коды лабораторных и инструментальных исследований -  4.2.153; 4.11.136; 4.12.169; 7.61.3; 8.1.1; 8.1.2; 8.1.3; 8.1.4; 8.2.1; 8.2.2; 8.2.3; 13.1.1, проведенных в зависимости от возраста и пола детей.

При проведении диспансеризации на первом этапе можно учитывать результаты осмотров врачами-специалистами и исследований, внесенные в медицинскую документацию несовершеннолетнего (историю развития ребенка), давность которых не превышает 3 месяцев с даты проведения осмотра и (или) исследования, а у детей, не достигших возраста 2 лет, учитываются результаты осмотров и исследований, давность которых не превышает 1 месяца с даты осмотра и (или) исследования. Результаты флюорографии легких (рентгенографии (рентгеноскопии), компьютерной томографии органов грудной клетки), внесенные в медицинскую документацию несовершеннолетнего (историю развития ребенка), учитываются, если их давность не превышает 12 месяцев с даты проведения исследования (сроки проведенных осмотров и исследований учитываются на начало диспансеризации).

Оплата оказанной медицинской помощи производится по тарифам за законченный случай проведения диспансеризации.

 

В рамках проведения диспансеризации, включающей I и II этапы, в счет выставляются посещения с целью диспансеризации детей-сирот к врачу специалисту – коды 2.87.**. При этом медицинские организации, в обязательном порядке, ведут учет фактически выполненных посещений, лабораторных и инструментальных исследований (коды услуг – 2.4.1. 4.2.153; 4.11.136; 4.12.169; 7.61.3; 8.1.1; 8.1.2; 8.1.3; 8.1.4; 8.2.1; 8.2.2; 8.2.3; 13.1.1, проведенных в зависимости от возраста и пола детей). В счете услуги кодов 2.87.14 «Посещение с целью диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей на двух этапах к врачу педиатру» (2.87.38 «Посещение с целью диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей на двух этапах к врачу педиатру без гематологических исследований») или 2.87.15 «Посещение с целью диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей на двух этапах к врачу общей практики» (2.87.39 «Посещение с целью диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей на двух этапах к врачу общей практики без гематологических исследований») должны выставляться 2 раза (первый раз один из этих кодов выставляется в счете при проведении I этапа диспансеризации, а второй раз - при выставлении заключительного диагноза и определении группы здоровья на 2-м этапе диспансеризации).

Диспансеризация, состоящая из двух этапов, считается законченной, при наличии осмотров врачей-специалистов, выполнения объемов инструментальных и лабораторных исследований, перечисленных в Приказе (первый этап) и проведении дополнительных осмотров и исследований, необходимых для уточнения диагноза и определения группы здоровья (второй этап).

 

Диспансеризация проводится за счет средств обязательного медицинского страхования. Оплата за проведенную диспансеризацию осуществляется в соответствии со способами оплаты медицинской помощи и тарифами, утвержденными тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области.

Выставление счетов медицинскими организациями в страховые медицинские организации по оказанию медицинской помощи в рамках диспансеризации осуществляется в порядке и в сроки, установленные тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области.

При выполнении посещений привлеченными врачами-специалистами, учреждение, проводящее диспансеризацию (далее учреждение заказчик), выставляет в счет услуги, оказанные привлеченными специалистами.

При этом в части формирования счетов, Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования» обращает Ваше внимание на следующие уточнения.

В реестр сведений подлежат выставлению все случаи проведения диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью (в том числе лицам, застрахованным за пределами Волгоградской области).

Случаи выполнения медицинских услуг при проведении диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью оформляются отдельным счетом, в номере которого используется символ «U» (латинская буква).

 

 

В рамках каждого законченного случая диспансеризации, состоящей только из одного этапа (коды законченного случая 70.6.*) медицинские организации, в обязательном порядке, ведут учет фактически выполненных посещений, лабораторных и инструментальных исследований (код услуги – 2.3.*, 2.4.1, которые указываются в счете дополнительно к коду услуги законченного случая диспансеризации по каждому врачу-специалисту, ведущему самостоятельный прием в рамках диспансеризации, а также коды лабораторных и инструментальных исследований, проведенных в зависимости от возраста и пола детей).

Таблица 1. Коды лабораторных и инструментальных исследований

 

Правила заполнения полей в разделе «Сведения о законченном случае»:

 

«Тип диспансеризации» - ДУ1;

«Условия оказания медицинской помощи» - амбулаторно;

«Вид помощи» - первичная медико-санитарная;

«Форма оказания медицинской помощи» - плановая;

«Признак проведения диспансеризации (медицинского осмотра) мобильной медицинской бригадой»:

- если диспансеризация не проводилась мобильной медицинской бригадой – указывается 0 - нет;

- если диспансеризация проводилась мобильной медицинской бригадой – указывается 1 - да;

«Цель посещения» -  указывается 2.2. «диспансеризация» (классификатор V025);

«Признак отказа»:

- значение по умолчанию «0»;

«Дата начала» – дата начала проведения диспансеризации;

«Дата окончания» – дата окончания проведения диспансеризации;

«Результат обращения» – проставляется один из нижеперечисленных кодов классификатора V009, в соответствии с установленной группой здоровья:

 

 

«Исход» – «осмотр»;

«Код способа оплаты» – «11 –Дополнительная диспансеризация»;

Все остальные поля реестра сведений заполняются в соответствии с утвержденным  порядком.

 

Правила заполнения полей в разделе «Сведения о случае»:

 

«Профиль» - медицинский осмотр профилактический;

«Номер первичной медицинской документации» - номер амбулаторной карты;

«Дата начала проведения диспансеризации (медицинского осмотра)» – дата первичного осмотра в рамках диспансеризации;

«Дата проведения диспансеризации (медицинского осмотра)» – дата заключительного осмотра в рамках диспансеризации;

«Диагноз» - В связи с тем, что при проведении диспансеризации, может быть выявлено (установлено) несколько диагнозов, в том числе диагнозы, по поводу заболеваний (состояний), которые не входят в Перечень заболеваний (состояний) финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования то при формировании сведений о случае оказания медицинской помощи указываются все выявленные заболевания. При отсутствии заболеваний (состояний) необходимо использовать коды МКБ 10 - Z00.1, Z00.2, Z00.3;

«Признак первичного установления основного диагноза (диагноз выявлен впервые)»:

- если диагноз выявлен впервые при прохождении профилактических мероприятий в обязательном порядке указывается «1»,

- если при проведении профилактических мероприятий заболеваний (состояний) не выявлено (установлено), то сведения не заполняются.

«Признак необходимости диспансерного наблюдения по поводу диагноза»:

- если при прохождении диспансеризации среди выявленных состояний заболеваний (состояний), имеются диагнозы, по поводу которых пациент уже состоит на диспансерном наблюдении – указывается «1»;

- если диагноз выявлен впервые при прохождении диспансеризации и имеется необходимость в постановке на диспансерное наблюдение, то в обязательном порядке, указывается «2»,

- если при прохождении диспансеризации среди выявленных состояний заболеваний (состояний), имеются диагнозы, по поводу которых нет необходимости в диспансерном наблюдении – указывается «3».

«Признак подозрения на ЗНО»: – всегда указывается «0» (так как если по результатам первого этапа диспансеризации имеется необходимость в проведении консультаций, исследований при подозрении на ЗНО, то их проведение предусмотрено в рамках второго этапа).

«Назначения»:

При оформлении сведений о назначениях следует руководствоваться следующим.

Назначения и (или) рекомендации оформляются в обязательном порядке при присвоении группы здоровья, кроме I или II по результатам завершенных случаев проведения диспансеризации, состоящих как из одного этапа, так и из двух этапов.

Если по результатам первого этапа диспансеризации имеется необходимость в проведении дополнительных консультаций, исследований, в том числе и при подозрении на ЗНО, то их проведение предусмотрено в рамках второго этапа. При этом сведения о случае оказания медицинской помощи в части назначений, направления к врачам - специалистам не заполняются.

Обращаем Ваше внимание, что при подозрении на ЗНО, при проведении диспансеризации, в части направления на консультацию к врачу - детскому онкологу в рамках второго этапа диспансеризации, необходимо руководствоваться порядком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.10.2012г. № 560н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология» (в ред. приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.09.2013№ 608н, от 04.07.2017 № 380н) и приказом министерства здравоохранения Волгоградской области от 02.12.2013г. № 3257 «Об организации трехуровневой системы оказания медицинской помощи детскому населению по профилю «детская онкология» и «гематология» на территории Волгоградской области» (в ред. Приказов комитета здравоохранения Волгоградской области от 19.03.2015 № 809, от 29.09.2017 № 2663, от 02.04.2018г.№ 904).

Оформление завершенных случаев диспансеризации, состоящих из одного этапа, в части назначений осуществляются по правилу:

- в дневной стационар – указывается «4»,

- в круглосуточный стационар - указывается «5»,

также в обязательном порядке указывается профиль медицинской помощи.

если несовершеннолетний направлен в реабилитационное отделение – указывается «6», также в обязательном порядке указывается профиль койки.

 

«Специальность лечащего врача» – «Педиатрия», «Общая врачебная практика (семейная медицина)»;

«Количество единиц оплаты медицинской помощи» – 1.

«Служебное поле» при оформлении случая, в части места проведения диспансеризации – не заполняется.

 

Все остальные поля реестра сведений заполняются в соответствии с утвержденным  порядком.

 

Правила заполнения полей в разделе «Сведения об услуге»:

 

«Код медицинской организации» - указывается код медицинской организации, выполнившей услугу (исследование). Соответствует CodeM из справочника Т001.

-для лабораторных (гематологических) исследований, которые выполнены в ГУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 2», в поле «LPU» указывается регистрационный код ГУЗ «КДП № 2», т.е. код 125901,*

- для лабораторных (гематологических) исследований, которые выполнены в Обществе с ограниченной ответственностью «Региональная Диагностическая Лаборатория», в поле «LPU» указывается регистрационный код ООО «Региональная Диагностическая Лаборатория», т.е. код 805965*

*Правило применяется для тарифов на законченные случаи (коды: 70.6.13 – 70.6.24), не включающие в себя стоимость исследований, проведенных в ГУЗ «КДП № 2» или ООО «Региональная Диагностическая Лаборатория» (далее - сторонние диагностические лаборатории).

«Профиль» – заполняется по каждому профилю врачебного посещения, исследования в рамках диспансеризации (справочник V002);

«Дата начала оказания услуги» – дата осмотра врачом-специалистом в рамках диспансеризации, дата проведения исследования (если осмотры и исследования, были проведены ранее и не превышают установленного порядком срока – указывается дата их фактического проведения);

«Дата окончания оказания услуги» – равна дате начала оказания услуги;

«Признак отказа от услуги» - значение по умолчанию «0»;

«Код услуги»:

- 2.3.* (при осмотре врачом-специалистом, включая врача общей практики, педиатра),

- 2.4.1 (осмотр врачом – психиатром) – при проведении осмотра в соответствии с возрастом несовершеннолетнего,

- коды услуг лабораторных, инструментальных исследований и мероприятий, которые выполнены в зависимости от пола и возраста несовершеннолетнего, указанные в Таблице 1.

В случае проведения лабораторных исследований в сторонних диагностических лабораториях указывается код услуги соответствующего лабораторного исследования.

«Количество услуг» – 1;

«Тариф» – тариф =0;

«Специальность медицинского работника выполнившего услугу» – специальность медицинского работника проводившего осмотр, лабораторные и инструментальные исследования (справочник V021);

«Код медицинского работника оказавшего услугу»:

- для услуг, которые выполнены в сроки проведения диспансеризации, сведения о медицинском работнике заполняются в обязательном порядке, в том числе и о привлеченных специалистах. В качестве значений используется СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета) медицинских работников, выполнивших услугу.

- если осмотры и исследования были выполнены ранее и учтены при проведении диспансеризации, то поле «CODE_MD» заполняется 0 (нулем).

- для услуг лабораторных исследований, выполненных в сторонних диагностических лабораториях - поле «CODE_MD» заполняется 0 (нулем).

 

Сведения об услугах заполняются в обязательном порядке. Все остальные поля реестра сведений заполняются в соответствии с утвержденным порядком.

 

 

 

Оказание медицинской помощи, при проведении диспансеризации, состоящей из двух этапов, описывается следующими кодами медицинских услуг:

- посещения с целью диспансеризации к врачу специалисту – коды услуг из класса 2.87.**. (указываются все посещения врачей-специалистов, предусмотренные при проведении диспансеризации на первом этапе и посещения врачей-специалистов, которые проводили дополнительные осмотры детей в рамках второго этапа).

При этом медицинские организации, в обязательном порядке, ведут учет фактически выполненных посещений, лабораторных и инструментальных исследований:

- код 2.4.1 (осмотр врачом – психиатром),

- лабораторные и инструментальные исследования, выполненные в рамках первого этапа диспансеризации (проведенных в зависимости от возраста и пола детей) - коды услуг, указанных в Таблице 1.

В счете услуги кодов 2.87.14 «Посещение с целью диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей на двух этапах к врачу педиатру» (2.87.38 «Посещение с целью диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей на двух этапах к врачу педиатру без гематологических исследований») или 2.87.15 «Посещение с целью диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей на двух этапах к врачу общей практики» (2.87.39 «Посещение с целью диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей на двух этапах к врачу общей практики без гематологических исследований») должны выставляться 2 раза (первый раз один из этих кодов выставляется в счете при проведении I этапа диспансеризации, а второй раз - при выставлении заключительного диагноза и определении группы здоровья на 2-м этапе диспансеризации).

 

Правила заполнения полей в разделе «Сведения о законченном случае»:

 

«Тип диспансеризации» - ДУ2.

Заполнение всех остальных полей в разделе «Сведения о законченном случае» осуществляются в соответствие с утвержденным порядком и описанными выше правилами в п. 1 настоящего письма.

 

Правила заполнения полей в разделе «Сведения о случае»:

 

«Признак подозрения на ЗНО»: всегда указывается «0» (так как если имеется подозрение на ЗНО, то все необходимые осмотры, консультации или исследования должны быть проведены на втором этапе диспансеризации).

«Назначения»:

При оформлении сведений о назначениях следует руководствоваться следующим.

Назначения и (или) рекомендации оформляются в обязательном порядке при присвоении группы здоровья, кроме I или II по результатам завершенных случаев проведения диспансеризации, состоящих из двух этапов.

- в дневной стационар – указывается «4»,

- в круглосуточный стационар - указывается «5»,

также в обязательном порядке указывается профиль медицинской помощи.

 

Поля «Количество единиц медицинской помощи» и «Тариф» - не заполняются.

Все остальные поля в разделе «Сведения о случае» осуществляются в соответствие с утвержденным порядком и описанными выше правилами в п. 1 настоящего письма.

Правила заполнения полей в разделе «Сведения об услуге»:

 

«Код медицинской организации» - указывается код медицинской организации, выполнившей услугу (исследование). Соответствует CodeM из справочника Т001.

-для лабораторных (гематологических) исследований, которые выполнены в ГУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 2», в поле «LPU» указывается регистрационный код ГУЗ «КДП № 2», т.е. код 125901.*

- для лабораторных (гематологических) исследований, которые выполнены в Обществе с ограниченной ответственностью «Региональная Диагностическая Лаборатория», в поле «LPU» указывается регистрационный код ООО «Региональная Диагностическая Лаборатория», т.е. код 805965.*

- если при подозрении на ЗНО посещения к врачу детскому онкологу и/или врачу гематологу на втором этапе диспансеризации были выполнены в ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер», в поле «LPU» указывается код ГБУЗ «ВОКОД», т.е. код 103001.

«Профиль» – заполняется по каждому профилю врачебного посещения, исследования в рамках диспансеризации (справочник V002);

«Дата начала оказания услуги» – дата осмотра врачом-специалистом в рамках диспансеризации, дата проведения исследования (если осмотры и исследования, были проведены ранее и не превышают установленного порядком срока – указывается дата их фактического проведения);

«Дата окончания оказания услуги» – равна дате начала оказания услуги;

«Признак отказа от услуги» - значение по умолчанию «0»;

«Код услуги» - в обязательном порядке указываются все осмотры и исследования, предусмотренные на первом этапе диспансеризации:

- 2.87.** (указываются все посещения врачей - специалистов, предусмотренные при проведении диспансеризации на 1-м этапе и посещения врачей – специалистов, которые проводили дополнительные осмотры детей, в рамках 2-го этапа),

- если при подозрении на ЗНО посещения к врачу детскому онкологу и/или врачу гематологу на втором этапе диспансеризации были выполнены в ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер», то вместо кодов услуг 2.87.8, 2.87.10, 2.87.32, 2.87.34 указывается код 2.3.1, соответствующего профиля (детская онкология или гематология).

- 2.4.1 (осмотр врачом – психиатром);

- коды услуг лабораторных, инструментальных исследований, которые выполнены в зависимости от пола и возраста несовершеннолетнего на первом этапе диспансеризации, указанные в Таблице 1.

При этом следует руководствоваться следующим правилом: если имеется хотя бы одно исследование, которое проводилось сторонними диагностическими лабораториями, то по всем врачам-специалистам, которые проводили диспансеризацию (как на первом, так и на втором этапе), указываются соответствующие коды посещений к врачам – специалистам (коды услуг 2.87.25 – 2.87.48, не включающие в себя стоимость исследований, проведенных в сторонних диагностических лабораториях).

Одновременно с кодами услуг 2.87.25 – 2.87.48 в случай включаются сведения об услугах, отвечающих за направление биоматериала на гематологические лабораторные исследования в ГУЗ «КДП № 2» или ООО «Региональная Диагностическая Лаборатория».

Во всех остальных случаях применяются коды услуг приемов врачей-специалистов – 2.87.1. – 2.87.24.

«Количество услуг» - 1;

«Тариф» - = тарифу;

Для услуг с кодами: 2.3.1; 2.4.1; 4.2.153; 4.11.136; 4.12.1694 7.61.3; 8.1.1; 8.1.2; 8.1.3; 8.1.4; 8.2.1; 8.2.2; 8.2.3; 13.1.1= 0

«Специальность медицинского работника выполнившего услугу» – специальность медицинского работника проводившего осмотр, лабораторные и инструментальные исследования (справочник V021).

«Код медицинского работника оказавшего услугу»:

- для услуг, которые выполнены в сроки проведения диспансеризации, сведения о медицинском работнике заполняются в обязательном порядке, в том числе и о привлеченных специалистах. В качестве значений используется СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета) медицинских работников, выполнивших услугу.

- если осмотры и исследования были выполнены ранее и учтены при проведении диспансеризации, то поле «CODE_MD» заполняется 0 (нулем).

- для посещений к врачам-специалистам (детскому онкологу или гематологу), выполненных в ГБУЗ «ВОКОД» и для услуг лабораторных исследований, выполненных в сторонних диагностических лабораториях  - поле «CODE_MD» заполняется 0 (нулем).

 

Сведения об услугах заполняются в обязательном порядке. Все остальные поля реестра сведений заполняются в соответствии с утвержденным порядком.

 

«ТФОМС Волгоградской области» рекомендует довести настоящее письмо до сведения разработчиков программного обеспечения по персонифицированному учету оказанной медицинской помощи в сфере ОМС.

 

 

Директор                                                                                                              Т.В. Самарина

 

 

Исполнитель:

Никитенко Светлана Борисовна тел. (8442) 53-27-30