Письмо ТФОМС от 7 июня 2019г. № 09-30-108

 

 

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 13.03.2019 № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» (далее – Приказ):

Профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно:

а) в качестве самостоятельного мероприятия;

б) в рамках диспансеризации;

в) в рамках диспансерного наблюдения (при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации).

 

Гражданин проходит профилактический медицинский осмотр в медицинской организации, в которой он получает первичную медико-санитарную помощь.

Годом прохождения профилактического медицинского осмотра считается календарный год, в котором гражданин достигает соответствующего возраста (начало и окончании осмотра должно быть проведено в одном календарном году).

Профилактический медицинский осмотр проходит в один этап (в соответствии с Перечнем осмотров врачами-специалистами, исследований и иных медицинских мероприятий, проводимых в рамках профилактического медицинского осмотра).

 

Профилактический осмотр проводится за счет средств обязательного медицинского страхования. Оплата за проведенный профилактический осмотр осуществляется в соответствии со способами оплаты медицинской помощи и тарифам, утвержденными тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области.

Выставление счетов медицинскими организациями в страховые медицинские организации за оказание медицинской помощи в рамках профилактического осмотра осуществляется в порядке и в сроки, установленные тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области.

При выполнении посещений привлеченными врачами-специалистами, учреждение, проводящее профилактические осмотры (далее учреждение заказчик), выставляет в счет услуги, оказанные привлеченными специалистами.

При этом в части формирования счетов, Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования» обращает Ваше внимание на следующие уточнения.

В реестр сведений подлежат выставлению все случаи выполнения профилактических осмотров.

Случаи выполнения медицинских услуг за проведение профилактического осмотра оформляются отдельным счетом, в номере которого используется символ «R» (латинская буква).

 

Медицинские учреждения при проведении профилактических осмотров в обязательном порядке ведут учет категорий граждан,

- работающие граждане;

- неработающие граждане;

- обучающиеся в образовательных учреждениях по очной форме.

Эти данные отражаются в счетах за проведенные профилактические осмотры.

 

Случай профилактического медицинского осмотра будет считаться завершенным в случае выполнения в течение календарного года не менее 85% осмотров и исследований от объема профилактического осмотра, установленного для данного возраста и пола гражданина.

 

Так же учитываются осмотры и исследования, от которых гражданин отказался в соответствии с установленным порядком.

При проведении профилактического осмотра можно учитывать результаты осмотров, исследований или сведений об иных медицинских мероприятиях, входящих в объем осмотра согласно Порядку, утвержденного приказом, которые выполнялись раннее в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения профилактического осмотра.

Если результаты осмотров и исследований, выполнены ранее начала проведения профилактического осмотра и и принадлежат текущему календарному году, в котором проводится осмотр, то они входят в 85% объема профилактического осмотра.

Объем отказов и учтенных исследований (исследования которые выполнены в предшествующем календарном году), должен быть не более 15 % от объема профилактического осмотра.

 

 

В рамках каждого законченного случая профилактического осмотра (коды законченного случая 72.5.* (для профилактических осмотров, проводимых как самостоятельное мероприятие),

или коды законченного случая 72.6.* (для профилактических осмотров, проводимых в рамках диспансерного наблюдения) медицинские организации, в обязательном порядке, ведут учет фактически выполненных посещений – коды услуг 2.3.*, лабораторных и инструментальных исследований, которые проведены в зависимости от пола и возраста гражданина

или коды законченного случая 72.7.* (для профилактических осмотров, проводимых в случае отказа гражданина от обязательных исследований, предусмотренных при проведении диспансеризации),

с кодами услуг:

Таблица 1. Коды лабораторных и инструментальных исследований:

 

Медицинские организации в обязательном порядке ведут учет обследований, от которых гражданин отказался в соответствии с установленным порядком. Отказы от обследования отражаются в первичной медицинской документации, а также в счетах.

Обращаем внимание на то, что при проведении профилактических осмотров, проводимых в рамках диспансерного наблюдения (коды законченного случая 72.6*), в первичной медицинской документации должны присутствовать кроме результатов профилактического осмотра результаты диспансерного наблюдения, проведенного в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 29.03.2019 № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» (далее -приказ № 173н).

При проведении экспертизы будут учитываться наличие или отсутствие результатов диспансерного наблюдения в первичной медицинской документации и соблюдение порядка, утвержденного приказом № 173н.

 

В год проведения диспансеризации, в случае отказа гражданина хотя бы от одного обязательного исследования, предусмотренного при проведении диспансеризации (п.26 Приказа), может быть проведен профилактический медицинский осмотр (коды законченного случая 72.7*.).

При проведении диспансеризации обязательным для всех граждан является:

- проведение маммографии,

- исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом,

- осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом,

- взятие мазка с шейки матки,

- цитологическое исследование мазка с шейки матки,

- определение простат-специфического антигена в крови.

 

В случае отказа пациента от проведения обязательных исследований, сведения об отказах передаются в обязательном порядке. При этом если все остальные осмотры и исследования составляют не менее 85% от объема профилактического осмотра, то случай формируется как профилактический медицинский осмотр (коды законченного случая 72.7*.).

 

При этом в первичной медицинской документации должно присутствовать информированное добровольное согласие застрахованного лица на медицинское вмешательство, в котором должен быть указан вид профилактического мероприятия, а также отказ от проведенных исследований, оформленный в соответствии с установленным порядком. Также сведения об отказах от обязательных исследований в обязательном порядке передаются в составе сведений об оказанной медицинской помощи.

Обращаем Ваше внимание на то, что в календарном году можно провести только одно профилактическое мероприятие – или профилактический медицинский осмотр или диспансеризацию.

 

Правила заполнения полей в разделе «Сведения о законченном случае»:

 

«Тип диспансеризации» - ОПВ;

«Условия оказания медицинской помощи» - амбулаторно;

«Вид помощи» - первичная медико-санитарная;

«Форма оказания медицинской помощи» - плановая;

«Признак проведения профилактического мероприятия мобильной медицинской бригадой»:

- если профилактический осмотр не проводился мобильной медицинской бригадой – указывается 0 - нет;

- если профилактический осмотр проводился мобильной медицинской бригадой – указывается 1 - да;

«Цель посещения» - указывается 2.1. «медицинский осмотр» (классификатор V025);

«Признак отказа»:

- значение по умолчанию «0»,

«Дата начала» – дата начала проведения медицинского осмотра;

«Дата окончания» – дата окончания медицинского осмотра;

«Результат обращения» – проставляется один из нижеперечисленных кодов классификатора V009

 

 

«Исход» – «осмотр»;

«Код способа оплаты» – «30 – За обращение (законченный случай) в поликлинике»;

 

Все остальные поля реестра сведений заполняются в соответствии с утвержденным  порядком.

 

Правила заполнения полей в разделе «Сведения о случае»:

 

«Профиль» - медицинский осмотр профилактический;

«Номер первичной медицинской документации» - номер амбулаторной карты;

«Дата начала» – дата начала проведения медицинского осмотра;

«Дата окончания» – дата окончания проведения медицинского осмотра;

«Диагноз» - В связи с тем, что при проведении профилактического осмотра , может быть выявлено (установлено) несколько диагнозов, в том числе диагнозы, по поводу заболеваний (состояний), которые не входят в Перечень заболеваний (состояний) финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования то при формировании сведений о случае оказания медицинской помощи указываются все выявленные заболевания.

При подозрении на ЗНО в перечне диагнозов (или основной или один из сопутствующих) в обязательном порядке указывается код МКБ 10 Z03.1 - «Наблюдение при подозрении на злокачественную опухоль» (В поле «Признак подозрения на ЗНО» - содержится значение «1»).

При отсутствии заболеваний (состояний) необходимо использовать код МКБ 10 - Z00.8.

«Признак первичного установления основного диагноза (диагноз основной выявлен впервые)»:

- если диагноз выявлен впервые при прохождении профилактических мероприятий в обязательном порядке указывается «1»,

- если при проведении профилактических мероприятий заболеваний (состояний) не выявлено (установлено), то сведения не заполняются.

«Признак необходимости диспансерного наблюдения по поводу диагноза»:

- если при прохождении профилактических мероприятий среди выявленных состояний заболеваний (состояний), имеются диагнозы, по поводу которых пациент уже состоит на диспансерном наблюдении – указывается «1»;

- если диагноз выявлен впервые при прохождении профилактических мероприятий и имеется необходимость в постановке на диспансерное наблюдение, то в обязательном порядке, указывается «2»,

- если при прохождении профилактических мероприятий среди выявленных состояний заболеваний (состояний), имеются диагнозы, по поводу которых нет необходимости в диспансерном наблюдении – указывается «3».

При оформлении сведений о необходимости диспансерного наблюдения по поводу заболевания (состояния), следует руководствоваться следующими правилами.

 

 

По каждому диагнозу, требующему установления диспансерного наблюдения в обязательном порядке в поле «Признак необходимости диспансерного наблюдения по поводу диагноза» если при прохождении профилактического осмотра среди выявленных состояний заболеваний (состояний), имеются диагнозы, по поводу которых пациент уже состоит на диспансерном наблюдении – указывается «1», если диагноз выявлен впервые при прохождении профилактического осмотра - указывается «2».

 

Если по результатам медицинского осмотра пациент был взят на диспансерный учет (признак постановки на диспансерное наблюдение заполнено значением «2»), то в обязательном порядке в «Служебном поле» (COMENTSL) указываются:

- диагноз, по поводу которого  пациент взят на диспансерное наблюдение,

- датой постановки на диспансерный учет по поводу указанного диагноза, будет считаться дата окончания оказания медицинской помощи в рамках случая диспансеризации,

- дата явки пациента на диспансерное наблюдение.

 

Обращаем Ваше внимание, что сведения о явке пациента на диспансерное наблюдение заполняются только по тем заболеваниям и состояниям, которые включены в Перечень заболеваний, утвержденный приказом комитета здравоохранения Волгоградской области и «ТФОМС Волгоградской области» от 15.11.2018г. № 3537/752 «Об утверждении Регламента взаимодействия комитета здравоохранения Волгоградской области, государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области», медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, страховых медицинских организаций при осуществлении информационного сопровождения взрослого застрахованного населения в Волгоградской области на этапе осуществления диспансерного наблюдения».

 

 

«Признак подозрения на ЗНО»:

- если подозрение на ЗНО отсутствует – указывается «0»;

- при выявлении подозрения на ЗНО – указывается  «1».

 

«Назначения»:

Назначения и (или) рекомендации оформляются в обязательном порядке при присвоении группы здоровья, кроме I или II по результатам завершенных случаев проведения медицинского осмотра.

- в иную медицинскую организацию – указывается «2»,

также в обязательном порядке указываются все специальности врачей, к которым направлен гражданин.

- лабораторная диагностика,

- инструментальная диагностика,

- методы лучевой диагностики, за исключением дорогостоящих,

- дорогостоящие методы лучевой диагностики (КТ, МРТ, ангиография).

- направлен в круглосуточный стационар – указывается «5»,

также в обязательном порядке указывается профиль медицинской помощи.

 

«Медицинская услуга (код), указанная в направлении»: Заполняется только в случае подозрения на ЗНО.

В случае если имеется подозрение на ЗНО (в поле «Признак подозрения на ЗНО» - указано значение «1», а в поле «Код назначения» указано значение «3» - направлен на обследование), то сведения заполняются в соответствии с номенклатурой медицинских услуг (справочник V001).

Перечень услуг из номенклатуры медицинских услуг (справочник V001), с указанием метода диагностического исследования, был направлен в адрес медицинских организаций и страховых медицинских организаций письмом «ТФОМС Волгоградской области» № 04-18-21 от 13.08.2018г.

«Дата направления»: Заполняется в обязательном порядке только если есть подозрение на ЗНО (в поле «Признак подозрения на ЗНО» - указано значение «1»), и пациент направлен на консультацию в другую медицинскую организацию (в поле «Код назначения» указано значение «2») или на обследование (в поле «Код назначения» - указано значение «3»).

«Код МО, куда оформлено направление»: код МО - юридического лица (справочник F003) – заполняется только в случаях направления пациента на консультацию в  другую медицинскую организацию или на обследование при подозрении на ЗНО.

«Специальность лечащего врача» – «терапия», «общая врачебная практика (семейная медицина)» «Лечебное дело» (при возложении на фельдшера фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе при проведении профилактического осмотра);

«Количество единиц оплаты медицинской помощи» – 1.

 

В «Служебном поле» при оформлении случая проведения профилактического осмотра сведения о принадлежности пациента к определенной группе взрослого населения заполняются в обязательном порядке. В зависимости от группы населения указывается:

Код указывается без кавычек, пробелов.

Все остальные поля реестра сведений заполняются в соответствии с утвержденным порядком.

 

Правила заполнения полей в разделе «Сведения об услуге»:

 

«Код медицинской организации» - указывается код медицинской организации, выполнившей услугу (исследование). Соответствует CodeM из справочника Т001.

«Профиль» – заполняется в соответствии с профилем врачебного посещения, исследования в рамках профилактического осмотра (справочник V002);

«Дата начала оказания услуги» – дата осмотра врачом-специалистом в рамках профилактического осмотра, дата проведения исследования (если исследования, были проведены ранее и не превышают установленного порядком срока – указывается дата их фактического проведения); дата отказа от проведения исследования;

«Дата окончания оказания услуги» – равна дате начала оказания услуги;

«Признак отказа от услуги»:

- значение по умолчанию «0».

- в случае отказа пациента от проведения медицинской услуги, сведения о такой услуге передаются с указанием даты отказа и указанием значения «1».*

- в случае невозможности проведения обследования по медицинским показаниям указывается значение «2».

«Код услуги»:

- 2.3.2. (при осмотре врачом – терапевтом участковым),

– 2.3.4 (при осмотре участковым фельдшером);

- коды услуг лабораторных, инструментальных исследований и мероприятий, которые проведены в зависимости от пола и возраста гражданина, указанные в Таблице 1.

«Количество услуг» – 1;

«Тариф» – тариф =0;

«Код медицинского работника оказавшего услугу»:

-  для услуг, которые выполнены в сроки проведения профилактического осмотра, сведения о медицинском работнике заполняются в обязательном порядке, в том числе и о привлеченных специалистах. В качестве значений используется СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета) медицинских работников, выполнивших услугу.

- если осмотры и исследования были выполнены ранее и учтены при проведении профилактического осмотра, то поле «CODE_MD» заполняется 0 (нулем).

 

Сведения об услугах заполняются в обязательном порядке. Все остальные поля реестра сведений заполняются в соответствии с утвержденным порядком.

«ТФОМС Волгоградской области» рекомендует довести настоящее письмо до сведения разработчиков программного обеспечения по персонифицированному учету оказанной медицинской помощи в сфере ОМС.

 

 

 

И.о. директора                                                                                                              А.В. Пайль

 

 

Исполнитель:

Никитенко Светлана Борисовна тел. (8442) 53-27-30