Приложение к письму «ТФОМС
Волгоградской области»
от «30» апреля 2014г. № 07- 1835
Методические рекомендации по взаимодействию при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования
Участниками взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц являются медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях (поликлиники), медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях (стационары), страховые медицинские организации (СМО) и «ТФОМС Волгоградской области» (ТФОМС).
Все участники взаимодействия приказами назначают ответственных за данный раздел работы и лиц, их замещающих, и представляют сведения о них в ТФОМС.
Информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи начинается с обращения застрахованного лица в поликлинику.
Застрахованное лицо, у которого во время обращения в поликлинику выявлено заболевание, требующее стационарного лечения, направляется лечащим врачом в стационар.
В случаях заболеваний, требующих госпитализации по экстренным или неотложным показаниям, поликлиника организует транспортировку пациента в стационар.
В случаях заболеваний, не требующих госпитализации по экстренным или неотложным показаниям, госпитализация осуществляется в плановом порядке.
Показания для экстренной и плановой госпитализации устанавливаются территориальной программой государственных гарантий.
Плановая госпитализация осуществляется по направлениям в соответствии:
- с профилем заболевания;
- с учетом утвержденных Министерством здравоохранения Волгоградской области маршрутов госпитализации;
- с порядками оказания медицинской помощи;
- с учетом возможного выбора пациентом одной из предложенных ему для госпитализации медицинских организаций.
Для оформления направления на госпитализацию лечащий врач делает соответствующие записи в амбулаторной карте с указанием:
- кода диагноза по МКБ-10, с которым пациент направляется на госпитализацию;
- профиля отделения, в которое направляется пациент;
- наименования медицинской организации, в которую направляется пациент.
Поликлиника на основании записей в амбулаторной карте оформляет направление на госпитализацию. Поликлиникам рекомендуется организовать у себя централизованную выписку направлений с автоматизированным присвоением уникальных номеров.
Порядок присвоения номера направления.
Номер направления имеет следующую структуру:
- ХХХХХХ_ NNNNNN, где:
- ХХХХХХ – код медицинской организации по ТФОМС;
- NNNNNN - Порядковый номер в журнале учета направлений - 6 знаков.
Если в медицинской организации существует несколько подразделений, со своими журналами учета направлений на госпитализацию, то рекомендуется каждому такому подразделению выделить определенный диапазон номеров, например:
Терапевтическое отделение – номера с 000001 по 100000;
Гинекологическое отделение – номера с 100001 по 200000;
Детское отделение – номера с 200001 по 300000 и т.д.
Выделенные диапазоны номеров необходимо утвердить приказом по медицинской организации.
Дата плановой госпитализации в направлении указывается максимально возможная - 30 дней от даты выписки направления. При оформлении направления на госпитализацию по неотложным показаниям дата госпитализации совпадает с датой выписки направления.
При наличии возможности согласования даты плановой госпитализации со стационаром на этапе оформления направления (например, поликлиники, работающие в составе медицинских организаций, оказывающих, в том числе медицинскую помощь в стационарных условиях) в направлении на госпитализацию указывается конкретная дата госпитализации.
Сведения о направленных на госпитализацию пациентах, направляются в ТФОМС. ТФОМС проводит идентификацию пациентов по региональному сегменту сводного регистра застрахованных (СРЗ) для определения страховой принадлежности на дату выписки направления. Сведения о пациентах, чья страховая принадлежность определена, направляются ТФОМС в соответствующие страховые медицинские организации (СМО). Если страховая принадлежность пациентов не определена, то информация в СМО не направляется. ТФОМС передает сведения обо всех пациентах, направленных на госпитализацию, в соответствующие стационары.
Таблица 1. Состав сведений о направлении на госпитализацию
Обяз. |
Наименование |
Дополнительная информация |
||||||
Да |
Номер направления |
Уникален в пределах субъекта РФ |
||||||
Да |
Дата направления |
|
||||||
Да |
Форма оказания медицинской помощи |
В соответствии со справочником |
||||||
Да |
Реестровый номер медицинской организации, направившей на госпитализацию |
Реестровый номер из справочника ФФОМС |
||||||
Да |
Код подразделения медицинской организации, направившей на госпитализацию |
Код МО по ТФОМС |
||||||
Да |
Реестровый номер медицинской организации, куда направлен пациент |
Из справочника ФФОМС |
||||||
Да |
Код подразделения медицинской организации, куда направлен пациент |
Код МО по ТФОМС |
||||||
Да |
Тип документа, подтверждающего факт страхования по обязательному медицинскому страхованию |
|
||||||
Усл |
Серия полиса обязательного медицинского страхования |
Указывается для полисов старого образца при наличии |
||||||
Да |
Номер документа, подтверждающего факт страхования по обязательному медицинскому страхованию |
|
||||||
Да |
Страховая медицинская организация |
Указывается согласно предъявленному полису |
||||||
Да |
Субъект Российской Федерации, в котором застрахован гражданин |
Указывается согласно предъявленному полису |
||||||
Да |
Фамилия |
|
||||||
Да |
Имя |
|
||||||
Усл |
Отчество |
Указывается при наличии |
||||||
Усл. |
СНИЛС |
Указывается при наличии |
||||||
Да |
Пол |
|
||||||
Да |
Дата рождения |
|
||||||
Да |
Контакт |
Номер телефона застрахованного лица |
||||||
Да |
Код диагноза по МКБ |
В соответствии с МКБ-10 с указанием подрубрики |
||||||
Да |
Профиль койки |
Заполняется на основании справочника профилей койки |
||||||
Да |
Код отделения (профиль) |
Заполняется на основании справочника профилей |
||||||
Усл. |
Код медицинского работника, направившего больного |
Заполняется на основании справочника врачей |
||||||
Да |
Плановая дата госпитализации |
Дата плановой госпитализации в направлении указывается максимально возможная - 30 дней от даты выписки направления (если дата не согласована). |
Пациенту, получившему направление на плановую госпитализацию, рекомендуется в течение 2-х рабочих дней следующих за днем выписки направления, обратиться в указанный стационар.
Если при обращении пациента в стационар отсутствуют показания для госпитализации, то в этом случае стационар оформляет отказ в госпитализации.
При наличии показаний для госпитализации с пациентом согласовывается конкретная дата его госпитализации, которая указывается в направлении и заверяется подписью врача. Информация об этом пациенте и о дате согласованной госпитализации вносится в журнал ожидания плановой госпитализации. Стационар не имеет права отказать в госпитализации в согласованный и указанный в направлении день, если для этого нет причин, указанных в перечне причин для аннулирования направлений.
Если в течение 2 рабочих дней после даты выписки направления, пациент не явился в стационар для согласования даты госпитализации, то стационар самостоятельно устанавливает дату госпитализации пациента.
Стационар направляет в ТФОМС сведения о назначенной (согласованной) дате госпитализации, в том числе и согласованной с поликлиникой в день оформления направления, например, стационар, работающий в составе медицинской организации, оказывающей, в том числе и первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.
Таблица 2. Состав сведений о согласованных (установленных) датах плановой госпитализации
Обяз. |
Наименование |
Дополнительная информация |
---|---|---|
Да |
Номер направления |
Уникален в пределах субъекта РФ |
Да |
Дата направления |
|
Да |
Реестровый номер медицинской организации, |
Реестровый номер из справочника ФФОМС |
Да |
Код медицинской организации |
Код МО по ТФОМС |
Да |
Реестровый номер медицинской организации, направившей на госпитализацию |
Реестровый номер из справочника ФФОМС |
Да |
Код подразделения медицинской организации, направившей на госпитализацию |
Код МО по ТФОМС |
Да |
Установленная (согласованная) дата госпитализации |
|
Да |
Организация ответственная за уведомление пациента |
|
ТФОМС направляет полученные из стационара сведения обо всех согласованных (установленных) датах плановой госпитализации адресатам, представившим сведения о направлениях на плановую госпитализацию, т.е. в поликлинику, выдавшую направление на плановую госпитализацию, и в СМО в которой застрахован пациент.
Поликлиника должна в обязательном порядке (любым возможным доступным способом) в течение 1 рабочего дня от даты получения информации из ТФОМС проинформировать об установленной дате госпитализации пациентов, застрахованных за пределами Волгоградской области, а также не идентифицированных.
Страховая медицинская организация должна в течение 1 рабочего дня от даты получения информации от стационара проинформировать застрахованного пациента об установленной дате плановой госпитализации (любым возможным доступным способом).
В течение срока ожидания плановой госпитализации, пациент может отказаться от нее, сообщив об этом в поликлинику, выдавшую направление на госпитализацию, стационар, куда он был направлен, или в СМО по месту страхования. Отказ должен быть оформлен только в письменном виде, путем указания об этом в направлении на госпитализацию с возвратом бланка направления с подписью пациента или путем подачи пациентом письменного заявления об отказе от плановой госпитализации в произвольной форме.
Отказ от госпитализации, не подтвержденный письменно, не учитывается.
Сведения об отказе пациента от плановой госпитализации, полученные поликлиникой не позднее 1 рабочего дня следующего за «днем отказа» направляются через ТФОМС в СМО по месту страхования и в стационар, в который направлялись сведения о направлении на госпитализацию.
Сведения об отказе пациента от плановой госпитализации, полученные стационаром не позднее 1 рабочего дня следующего за «днем отказа» направляются через ТФОМС в СМО по месту страхования и в поликлинику направлявшую пациента на госпитализацию.
Сведения об отказе пациента от плановой госпитализации, полученные СМО, не позднее 1 рабочего дня следующего за «днем отказа» направляются через ТФОМС в поликлинику, направлявшую пациента на госпитализацию и в стационар в который направлялись сведения о направлении на госпитализацию.
Поликлиника, стационар или СМО должны представить сведения о застрахованном лице, отказавшемся от плановой госпитализации (по номеру направления) соответственно в стационар, в поликлинику и в СМО.
Сведения оформляются в виде Таблицы 5 (см. ниже).
Стационары по факту госпитализации формируют сведения обо всех госпитализированных пациентах и направляют их через ТФОМС всем участникам информационного взаимодействия.
Стационары при направлении сведений обо всех пациентах, госпитализированных по направлениям (в том числе при переводе из других медицинских организаций и в рамках одной медицинской организации) разделяют их на пациентов:
- госпитализированных по направлениям поликлиник;
- переведенных из другого стационара (юридического лица);
- переведенных из одного отделения в другое внутри одного стационара.
Таблица 3. Состав сведений о госпитализации по направлению (в том числе при переводе из других медицинских организаций и в рамках одной медицинской организации)
Обяз. |
Наименование |
Дополнительная информация |
---|---|---|
Усл. |
Номер направления |
Если перевод осуществляется из одного стационара в другой или из одного отделения в другое в пределах одного стационара, то номер направления не указывается |
Да |
Дата направления
|
|
Да |
Форма оказания медицинской помощи |
В соответствии со справочником |
Да |
Реестровый номер медицинской организации, |
Реестровый номер из справочника ФФОМС |
Усл. |
Код подразделения медицинской организации |
Код МО по ТФОМС |
Да |
Реестровый номер медицинской организации, направившей на госпитализацию |
Реестровый номер из справочника ФФОМС |
Усл. |
Код подразделения медицинской организации, направившей на госпитализацию |
Код МО по ТФОМС |
Да |
Кем направлен (откуда переведен) |
1-поликлиника 2-стационар (другое юридическое лицо) 3-из одного отделения в другое отделение в одном стационаре |
Да |
Дата фактической госпитализации (в отделение куда переведен пациент) |
Заполняется на основании истории болезни
|
Да |
Время фактической госпитализации |
Заполняется на основании истории Болезни |
Да |
Тип документа, подтверждающего факт страхования по обязательному медицинскому страхованию |
1 - полис старого образца; 2 - временное свидетельство; 3 - полис единого образца. |
Усл. |
Серия полиса обязательного медицинского страхования |
Указывается для полисов старого образца при наличии |
Да |
Номер документа, подтверждающего факт страхования по обязательному медицинскому страхованию |
Указывается согласно предъявленному полису |
Да |
Страховая медицинская организация |
Указывается согласно предъявленному полису |
Да |
Субъект Российской Федерации, в котором застрахован гражданин |
Указывается согласно предъявленному полису |
Да |
Фамилия |
|
Да |
Имя |
|
Усл. |
Отчество |
Указывается при наличии |
Да |
Пол |
|
Да |
Дата рождения |
|
Да |
Профиль койки |
Заполняется на основании справочника профилей койки |
Да |
Код отделения (профиль) |
Указывается согласно перечню кодов профилей справочника. |
Да |
№ карты стационарного больного
|
|
Да |
Диагноз приёмного отделения |
В соответствии с МКБ-10 с указанием подрубрики
|
Сведения обо всех госпитализированных пациентах стационаром направляются в ТФОМС.
ТФОМС направляет сведения о пациентах, госпитализированных по направлениям в поликлиники, выписавшие направления, и в СМО, в которые ранее были направлены сведения о выписанных направлениях.
ТФОМС определяет страховую принадлежность, а также медицинскую организацию, к которой прикреплен пациент, по пациентам, госпитализированным путем перевода (без направления). Далее, ТФОМС направляет сведения в поликлиники по месту прикрепления пациента, а также в СМО по результатам определения страховой принадлежности.
Стационары по факту экстренной госпитализации формируют сведения обо всех госпитализированных пациентах и направляют их через ТФОМС всем участникам информационного взаимодействия.
Таблица 4. Состав сведений об экстренной госпитализации
Обяз. |
Наименование |
Дополнительная информация |
Да |
Реестровый номер медицинской организации |
Реестровый номер из справочника ФФОМС |
Да |
Код подразделения медицинской организации |
Код МО по ТФОМС |
Да |
Дата фактической госпитализации |
Заполняется на основании истории болезни |
Да |
Время фактической госпитализации |
Заполняется на основании истории болезни |
Усл. |
Тип документа, подтверждающего факт страхования по обязательному медицинскому страхования |
1-полис старого образца; 2- временное свидетельство; 3- полис единого образца. Указывается при наличии сведений |
Усл. |
Серия полиса обязательного медицинского страхования |
Указывается для полисов старого образца при наличии |
Усл. |
Номер документа, подтверждающего факт страхования по обязательному медицинскому страхованию |
Указывается при наличии сведений |
Усл. |
СМО |
Указывается согласно предъявленному полису при наличии сведений |
Усл. |
Субъект Российской Федерации, в котором застрахован гражданин |
Указывается согласно предъявленному полису |
Да |
Фамилия |
|
Да |
Имя |
|
Усл. |
Отчество |
Указывается при наличии |
Да |
Пол |
|
Усл. |
Дата рождения |
|
Да |
Профиль койки |
Заполняется на основании справочника профилей койки |
Да |
Код отделения (профиль) |
Указывается согласно перечню кодов профилей справочника. |
Да |
№ карты стационарного больного
|
|
Да |
Диагноз приёмного отделения |
В соответствии с МКБ-10 с указанием подрубрики
|
Сведения обо всех госпитализированных стационаром по экстренным показаниям пациентах направляются в ТФОМС. ТФОМС определяет страховую принадлежность пациентов на дату госпитализации и направляет сведения о тех пациентах, чья страховая принадлежность определена в СМО.
ТФОМС направляет сведения о госпитализированных по экстренным показаниям пациентах в поликлиники по месту прикрепления пациента.
Направление пациента на плановую госпитализацию и явившегося в назначенную (согласованную) для плановой госпитализации дату может быть аннулировано стационаром по ряду различных причин. В случае аннулирования направления стационар должен на следующий день представить сведения об аннулировании направления на госпитализацию (Таб. 5).
Таблица 5. Состав сведений об аннулировании направления на госпитализацию
Обяз. |
Наименование |
Дополнительная информация |
|
---|---|---|---|
Да |
Номер направления |
Заполняется на основании представленного направления |
|
Да |
Дата направления |
|
|
Да |
Источник аннулирования |
Указывается символ: 1 - СМО 2 - медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях 3 - медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях |
|
Да |
Реестровый номер источника аннулирования |
Реестровые номера МО или СМО из справочника ФФОМС |
|
Усл. |
Код подразделения медицинской организации-источника аннулирования |
Код МО по ТФОМС |
|
Да |
Причина аннулирования |
Указывается: 1 –отсутствие показаний для госпитализации 2 - непредставление необходимого пакета документов (отказ медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях) 3 – инициативный отказ от госпитализации пациентом 4 –отказ от госпитализации по эпидемиологическим показаниям 5 –карантин в стационарном отделении 6 –направление застрахованного лица не по профилю заболевания 7 - неявка пациента на госпитализацию 8 – смерть до госпитализации 9 – прочие |
Сведения об аннулировании направления направляются всеми участниками информационного взаимодействия через ТФОМС соответствующим адресатам, которым были направлены сведения о направлении на плановую госпитализацию.
Стационар ежедневно представляет всем участникам информационного взаимодействия сведения обо всех пациентах, выбывших из стационара (выписанных, переведенных, умерших). Сведения оформляются в виде Таблицы 6.
Таблица 6. Состав сведений о пациентах, выбывших из медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях
Обяз. |
Наименование |
Дополнительная информация |
|
---|---|---|---|
Усл. |
Номер направления |
Заполняется при наличии направления |
|
Усл. |
Дата направления |
Заполняется при наличии направления |
|
Да |
Форма оказания медицинской помощи |
В соответствии со справочником |
|
Да |
Реестровый номер медицинской организации |
Реестровый номер из справочника ФФОМС
|
|
Усл. |
Код подразделения медицинской организации |
Код МО по ТФОМС |
|
Да |
Дата госпитализации |
|
|
Да |
Дата выбытия |
|
|
Да |
Дата рождения |
|
|
Да |
Пол |
|
|
Да |
Профиль койки |
Заполняется на основании справочника профилей койки |
|
Да |
Код отделения (профиль) |
Указывается согласно перечню кодов профилей справочника. |
|
Да |
№ карты стационарного больного |
|
Сведения обо всех выбывших из стационара лицах, направляются в ТФОМС.
ТФОМС идентифицирует пациентов по № карты стационарного больного и направляет сведения обо всех выбывших из стационара пациентах в те поликлиники, куда ранее направлялись сведения о госпитализированных пациентах.
ТФОМС направляет сведения обо всех выбывших из стационара пациентах в те СМО, куда ранее направлялись сведения о госпитализированных пациентах.
Если по номеру карты стационарного больного ТФОМС не идентифицировал пациента как ранее поступившего в стационар, то сведения о таком пациенте возвращаются в стационар для исправления.
Стационары ежедневно до 9-00 представляют в ТФОМС сведения о наличии свободных мест для госпитализации и о движении больных по отделениям за истекшие сутки, т.е. с 9 часов утра предыдущего дня до 9 часов утра текущего дня (о числе состоявших и поступивших больных, в том числе из дневных стационаров, переведенных из отделения в отделение, выписанных, в том числе в дневные стационары и умерших), а также о числе больных, состоящих в отделении на 9 часов утра текущего дня. Сведения представляются в разрезе профильных отделений и профилей коек. По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, травматологические койки в составе хирургического отделения и т.д.), о числе коек и движении больных по койкам узких специальностей.
Таблица 7. Состав сведений о наличии свободных мест на госпитализацию, движении пациентов в разрезе профилей и о выполненных объёмах медицинской помощи с учётом периода ожидания в части коек ОМС
№ |
Наименование |
Дополнительная информация |
|
---|---|---|---|
Да |
Дата |
|
|
Да |
Реестровый номер медицинской организации |
Реестровый номер из справочника ФФОМС
|
|
Усл. |
Код подразделения медицинской организации |
Код МО по ТФОМС |
|
Да |
Профиль отделения |
Заполняется на основании справочника профилей койки |
|
Да |
Профиль койки |
Указывается согласно перечню кодов профилей справочника. |
|
Да |
Состояло пациентов на начало истекших суток |
|
|
Да |
Поступило пациентов за истекшие сутки (поступило + переведено из др. отделений) |
|
|
Да |
Выбыло пациентов за истекшие сутки (выписано + переведено в др. отделения + умерло) |
|
|
Да |
Состоит на начало текущих суток |
|
|
Да |
Планируется госпитализаций (направлений на госпитализацию) на текущие сутки |
|
|
Да |
Количество свободных коек на начало текущих суток (с учётом планируемой госпитализации) всего |
|
|
Да |
в том числе: мужские |
|
|
Да |
женские |
|
|
Да |
детские |
|
|
Да |
Исполнение объемов в части количества госпитализаций в разрезе СМО |
Указывается количество выбывших пациентов, пролеченных по соответствующему профилю в разрезе СМО (нарастающим итогом с начала календарного года по дату предшествующую дню заполнения сведений). |
|
Да |
Исполнение объемов в части количества койко-дней в разрезе СМО |
Заполняют только те учреждения, которым комиссией по разработке территориальной программы ОМС утверждены объемы в койко-днях (медицинская реабилитация в стационарных условиях), при этом указывается количество койко-дней проведенных выбывшими пациентами, пролеченными по данному профилю в разрезе СМО (нарастающим итогом с начала календарного года по дату, предшествующую дню заполнения сведений). |
ТФОМС доводит сведения о наличии свободных мест для госпитализации и о движении больных по отделениям до всех поликлиник и СМО.