Учёт госпитализаций

Приложение к письму «ТФОМС

Волгоградской области»

от «30» апреля 2014г. № 07- 1835

Методические рекомендации по взаимодействию при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования

Участниками взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц являются медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях (поликлиники), медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях (стационары), страховые медицинские организации (СМО) и «ТФОМС Волгоградской области» (ТФОМС).

Все участники взаимодействия приказами назначают ответственных за данный раздел работы и лиц, их замещающих, и представляют сведения о них в ТФОМС.

Информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи начинается с обращения застрахованного лица в поликлинику.

Застрахованное лицо, у которого во время обращения в поликлинику выявлено заболевание, требующее стационарного лечения, направляется лечащим врачом в стационар.

В случаях заболеваний, требующих госпитализации по экстренным или неотложным показаниям, поликлиника организует транспортировку пациента в стационар.

В случаях заболеваний, не требующих госпитализации по экстренным или неотложным показаниям, госпитализация осуществляется в плановом порядке.

Показания для экстренной и плановой госпитализации устанавливаются территориальной программой государственных гарантий.

Плановая госпитализация осуществляется по направлениям в соответствии:

- с профилем заболевания;

- с учетом утвержденных Министерством здравоохранения Волгоградской области маршрутов госпитализации;

- с порядками оказания медицинской помощи;

- с учетом возможного выбора пациентом  одной из предложенных ему для госпитализации медицинских организаций.

Для оформления направления на госпитализацию лечащий врач делает соответствующие записи в амбулаторной карте с указанием:

- кода диагноза по МКБ-10, с которым пациент направляется на госпитализацию;

- профиля отделения, в которое направляется пациент;

- наименования медицинской организации, в которую направляется пациент.

Поликлиника на основании записей в амбулаторной карте оформляет направление на госпитализацию. Поликлиникам рекомендуется организовать у себя централизованную выписку направлений с автоматизированным присвоением уникальных номеров.

Порядок присвоения номера направления.

Номер направления  имеет следующую структуру:

- ХХХХХХ_ NNNNNN, где:

- ХХХХХХ – код медицинской организации по ТФОМС;

- NNNNNN - Порядковый номер в журнале учета направлений - 6 знаков.

 Если в медицинской организации существует несколько подразделений, со своими журналами учета направлений на госпитализацию, то рекомендуется каждому такому подразделению выделить определенный диапазон номеров, например:

Терапевтическое отделение – номера с 000001 по 100000;

Гинекологическое отделение – номера с 100001 по 200000;

Детское отделение – номера с 200001 по 300000 и т.д.

Выделенные диапазоны номеров необходимо утвердить приказом по медицинской организации.

Дата плановой госпитализации в направлении указывается максимально возможная - 30 дней от даты выписки направления. При оформлении направления на госпитализацию по неотложным показаниям дата госпитализации совпадает с датой выписки направления.

При наличии возможности согласования даты плановой госпитализации со стационаром на этапе оформления направления (например, поликлиники, работающие в составе медицинских организаций, оказывающих, в том числе медицинскую помощь в стационарных условиях) в направлении на госпитализацию указывается конкретная дата госпитализации.

Сведения о направленных на госпитализацию пациентах, направляются в ТФОМС.  ТФОМС проводит идентификацию пациентов по региональному сегменту сводного регистра застрахованных (СРЗ) для определения страховой принадлежности на дату выписки направления. Сведения о пациентах, чья страховая принадлежность определена, направляются ТФОМС в соответствующие страховые медицинские организации (СМО). Если страховая принадлежность пациентов не определена, то информация в СМО не направляется. ТФОМС передает сведения обо всех пациентах, направленных на госпитализацию, в соответствующие  стационары.

Таблица 1. Состав сведений о направлении на госпитализацию

Пациенту, получившему направление на плановую госпитализацию, рекомендуется в течение 2-х рабочих дней следующих за днем выписки направления, обратиться в указанный стационар.

Если при обращении пациента в стационар отсутствуют показания для госпитализации, то в этом случае стационар оформляет отказ в госпитализации.

При наличии показаний для госпитализации с пациентом согласовывается конкретная дата его госпитализации, которая указывается в направлении и заверяется подписью врача. Информация об этом пациенте и о дате согласованной  госпитализации вносится в журнал ожидания плановой госпитализации. Стационар не имеет права отказать в госпитализации в согласованный и указанный в направлении день, если для этого нет причин, указанных в перечне причин для аннулирования направлений.

Если в течение 2 рабочих дней после даты выписки направления, пациент не явился в стационар для согласования даты госпитализации, то стационар самостоятельно устанавливает дату госпитализации пациента.

Стационар направляет в ТФОМС сведения о назначенной (согласованной) дате госпитализации, в том числе и согласованной с поликлиникой в день оформления направления, например, стационар, работающий в составе медицинской организации, оказывающей, в том числе и первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

Таблица 2. Состав сведений о согласованных (установленных) датах плановой госпитализации

ТФОМС направляет полученные из стационара сведения обо всех согласованных (установленных) датах плановой госпитализации адресатам, представившим сведения о направлениях на плановую госпитализацию, т.е. в поликлинику, выдавшую направление на плановую госпитализацию, и в СМО в которой застрахован пациент.

Поликлиника должна в обязательном порядке (любым возможным доступным способом) в течение 1 рабочего дня от даты получения информации из ТФОМС проинформировать об установленной дате госпитализации пациентов, застрахованных за пределами Волгоградской области, а также не идентифицированных.

Страховая медицинская организация должна в течение 1 рабочего дня от даты получения информации от стационара проинформировать застрахованного пациента об установленной дате плановой госпитализации (любым возможным доступным способом).

В течение срока ожидания плановой госпитализации, пациент может отказаться от нее, сообщив об этом в поликлинику, выдавшую направление на госпитализацию, стационар, куда он был направлен, или в СМО по месту страхования. Отказ должен быть оформлен только в письменном виде, путем указания об этом в направлении на госпитализацию с возвратом бланка направления с подписью пациента или путем подачи пациентом письменного заявления об отказе от плановой госпитализации в произвольной форме.

Отказ от госпитализации, не подтвержденный письменно, не учитывается.

Сведения об отказе пациента от плановой госпитализации, полученные поликлиникой не позднее 1 рабочего дня следующего за «днем отказа» направляются через ТФОМС в СМО по месту страхования и в стационар, в который направлялись сведения о направлении на госпитализацию.

Сведения об отказе пациента от плановой госпитализации, полученные стационаром не позднее 1 рабочего дня следующего за «днем отказа» направляются через ТФОМС в СМО по месту страхования и в поликлинику направлявшую пациента на госпитализацию.

Сведения об отказе пациента от плановой госпитализации, полученные СМО, не позднее 1 рабочего дня следующего за «днем отказа» направляются через ТФОМС в   поликлинику, направлявшую пациента на госпитализацию и в стационар в который направлялись сведения о направлении на госпитализацию.

Поликлиника, стационар или СМО должны представить сведения о застрахованном лице, отказавшемся от плановой госпитализации (по номеру направления) соответственно в стационар, в поликлинику и в СМО.

Сведения оформляются в виде Таблицы 5 (см. ниже).

Стационары по факту госпитализации формируют сведения обо всех госпитализированных пациентах и направляют их через ТФОМС всем участникам информационного взаимодействия.

Стационары при направлении сведений обо всех пациентах, госпитализированных по направлениям (в том числе при переводе из других медицинских организаций и в рамках одной медицинской организации) разделяют их на пациентов:

- госпитализированных по направлениям поликлиник;

- переведенных из другого стационара (юридического лица);

- переведенных из одного отделения в другое внутри одного стационара.  

Таблица 3. Состав сведений о госпитализации по направлению (в том числе при переводе из других медицинских организаций и в рамках одной медицинской организации)

Сведения обо всех госпитализированных пациентах стационаром направляются в ТФОМС.

ТФОМС направляет сведения о пациентах, госпитализированных по направлениям в поликлиники, выписавшие направления, и в СМО, в которые ранее были направлены сведения о выписанных направлениях.

ТФОМС определяет страховую принадлежность, а также медицинскую организацию, к которой прикреплен пациент, по пациентам, госпитализированным путем перевода (без направления). Далее, ТФОМС  направляет сведения в поликлиники по месту прикрепления пациента, а также в СМО по результатам определения страховой принадлежности.

Стационары по факту экстренной госпитализации формируют сведения обо всех госпитализированных пациентах и направляют их через ТФОМС всем участникам информационного взаимодействия.

Таблица 4.  Состав сведений об экстренной госпитализации

Сведения обо всех госпитализированных стационаром по экстренным показаниям пациентах направляются в ТФОМС. ТФОМС определяет страховую принадлежность пациентов на дату госпитализации и направляет сведения о тех пациентах, чья страховая принадлежность определена в СМО.

ТФОМС направляет сведения о  госпитализированных по экстренным показаниям пациентах в поликлиники по месту прикрепления пациента.

Направление пациента на плановую госпитализацию и явившегося в назначенную (согласованную) для плановой госпитализации дату может быть аннулировано стационаром по ряду различных причин. В случае аннулирования направления  стационар должен на следующий день представить сведения об аннулировании направления на госпитализацию (Таб. 5).

Таблица 5. Состав сведений об аннулировании направления на госпитализацию

Сведения об аннулировании направления направляются всеми участниками информационного взаимодействия через ТФОМС соответствующим адресатам, которым были направлены сведения о направлении на плановую госпитализацию.

Стационар ежедневно представляет всем участникам информационного взаимодействия сведения обо всех пациентах, выбывших из стационара (выписанных, переведенных, умерших). Сведения оформляются в виде Таблицы 6.

Таблица 6. Состав сведений о пациентах, выбывших из медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях

Сведения обо всех выбывших из стационара лицах, направляются в ТФОМС.

ТФОМС идентифицирует пациентов по № карты стационарного больного и направляет сведения обо всех выбывших из стационара пациентах в те поликлиники, куда ранее направлялись сведения о госпитализированных пациентах.

ТФОМС направляет сведения обо всех выбывших из стационара пациентах в те СМО, куда ранее направлялись сведения о госпитализированных пациентах.

Если по номеру карты стационарного больного ТФОМС не идентифицировал пациента как ранее поступившего в стационар, то сведения о таком пациенте возвращаются в стационар для исправления.

Стационары ежедневно до 9-00 представляют в ТФОМС сведения о наличии свободных мест для  госпитализации и о движении больных по отделениям за истекшие сутки, т.е. с 9 часов утра предыдущего дня до 9 часов утра текущего дня (о числе состоявших и поступивших больных, в том числе из дневных стационаров, переведенных из отделения в отделение, выписанных, в том числе в дневные стационары и умерших), а также о числе больных, состоящих в отделении на 9 часов утра текущего дня. Сведения представляются в разрезе профильных отделений и профилей коек.  По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, травматологические койки в составе хирургического отделения и т.д.), о числе коек и движении больных по койкам узких специальностей.

Таблица 7. Состав сведений о наличии свободных мест на госпитализацию, движении пациентов в разрезе профилей и о выполненных объёмах медицинской помощи с учётом периода ожидания в части коек ОМС

ТФОМС доводит сведения о наличии свободных мест для  госпитализации и о движении больных по отделениям  до всех поликлиник и СМО.